施主名（申込者名）

• 姓
  
  例）法泉
• 名
  
  例）太郎
• 姓(フリガナ)
  
  例）ホウセン
• 名(フリガナ)
  
  例）タロウ
• 電話
  
  例）095-845-6816
• メールアドレス
  
  例）taro@example.com

参列の有無　９月２３日（中日）

午前の部に参加する午後の部に参加する欠席する

参加人数

人

供養したい霊（故人）の情報

「ご戒名・○○家先祖代々など」の入力について
戒名は、可能な限り正確にご入力ください。
入力が難しい場合は、当フォームの最後にある「写真の添付」で、戒名がわかる写真を添付ください。（詳細後述）

• 初彼岸どちらかにチェック初彼岸初彼岸でない
• 俗名（故人名）例）法泉　次郎
• フリガナ例）ホウセン　ジロウ
• ご戒名・○○家先祖代々など例）浄土念仏信士・法泉家先祖代々霊
• 年齢歳
• 命日
• 続柄（故人はあなたの）

• 初彼岸どちらかにチェック初彼岸初彼岸でない
• 俗名（故人名）例）法泉　次郎
• フリガナ例）ホウセン　ジロウ
• ご戒名・○○家先祖代々など例）浄土念仏信士・法泉家先祖代々霊
• 年齢歳
• 命日
• 続柄（故人はあなたの）

• 初彼岸どちらかにチェック初彼岸初彼岸でない
• 俗名（故人名）例）法泉　次郎
• フリガナ例）ホウセン　ジロウ
• ご戒名・○○家先祖代々など例）浄土念仏信士・法泉家先祖代々霊
• 年齢歳
• 命日
• 続柄（故人はあなたの）

• 初彼岸どちらかにチェック初彼岸初彼岸でない
• 俗名（故人名）例）法泉　次郎
• フリガナ例）ホウセン　ジロウ
• ご戒名・○○家先祖代々など例）浄土念仏信士・法泉家先祖代々霊
• 年齢歳
• 命日
• 続柄（故人はあなたの）

• 初彼岸どちらかにチェック初彼岸初彼岸でない
• 俗名（故人名）例）法泉　次郎
• フリガナ例）ホウセン　ジロウ
• ご戒名・○○家先祖代々など例）浄土念仏信士・法泉家先祖代々霊
• 年齢歳
• 命日
• 続柄（故人はあなたの）

• 初彼岸どちらかにチェック初彼岸初彼岸でない
• 俗名（故人名）例）法泉　次郎
• フリガナ例）ホウセン　ジロウ
• ご戒名・○○家先祖代々など例）浄土念仏信士・法泉家先祖代々霊
• 年齢歳
• 命日
• 続柄（故人はあなたの）

「1霊追加」ボタンで欄を最大6霊分まで追加できます。（7霊目からは「ご意見・ご要望等」欄にご記入ください）
「1霊削除」ボタンで欄を削除できます。

志納金について

志納金とは
志納金とは、法要でのご供養料のことです。
心あるご無理ない金額をお願いしております。

如来前（任意）=お志= の金額をご入力ください

円

志納方法

お振込ご持参書留

ご意見・ご要望等

写真の添付

写真添付について
戒名の入力が難しい場合、戒名がわかる写真を添付ください。（例）位牌の写真、手書きを撮影した写真など
また、その戒名の故人名にチェックを入れてください。

ご入力、ありがとうございました。
最後に、入力内容に漏れがないか今一度ご確認ください。
ご確認いただきましたら、以下にチェックを入れてください。（いたずらや迷惑メールを防止するための機能です）

送信ボタンを押すと、入力内容が送信されます。
（確認画面は表示されません。すぐに送信されます）